填写留学健康声明表时，请确保提供以下信息：

个人信息

姓名

性别

年龄

体检时间

单位及职务

身份证号

健康状况

是否有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、心肌梗塞、痛风、哮喘、鼾症、慢性肝炎、胰胆管结石、肝硬化、慢性肾病、肾绞痛、结核病、严重过敏、恶性肿瘤、晕厥、癫痫、脑部外伤、手术等疾病史。

如果有上述疾病，请填写患病时间、治疗情况及现状。

家族史

家族中是否有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、精神病等疾病史。

生活史

吸烟情况（支/天× 年）

饮酒情况（白酒/啤酒/红酒，喝酒史 年，每月 次，每次 两）

声明与承诺

本人承诺以上情况属实，没有隐瞒。

本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估中使用。

其他信息

申请人签字

申请日期

示例填写格式

姓名：张三

性别：男

年龄：25岁

体检时间：2024年6月1日

单位及职务：XX大学 学生

身份证号：110101199801011234

健康状况：

无高血压

无糖尿病

无脑卒中

无冠心病

无心肌梗塞

无痛风

无哮喘

无鼾症

无慢性肝炎

无胰胆管结石

无肝硬化

无慢性肾病

无肾绞痛

无结核病

无严重过敏

无恶性肿瘤

无晕厥

无癫痫

无脑部外伤

无手术

家族史：

无高血压

无糖尿病

无脑卒中

无冠心病

无精神病

生活史：

吸烟：0支/天× 0年

饮酒：无

声明与承诺：

本人承诺以上情况属实，没有隐瞒。本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估中使用。

申请人签字：张三

申请日期：2024年6月1日

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请确保所有信息均真实、准确，以免影响签证申请和出国行程。